מסגרת עם רקע לכותרת

בקשה להצטרפות כחבר באיגוד האורולוגים הישראלי

אבקש להצטרף לאיגוד האורולוגים הישראלי כחבר מן המניין/חבר שלא מן המניין/ חבר חוץ (הקף בעיגול)

שם______________________________________ת.ז.____________________


כתובת___________________________________________________________

 

שנת לידה_________________שנת עליה________________


בוגר בי"ס לרפואה ______________________________ שנה:_______


מספר רשיון לעסוק ברפואה בישראל____________    מתאריך___________



מומחה במקצוע__________________________     מתאריך__________



מספר רשיון מומחה בישראל_________________     מתאריך__________

 

בכבוד רב,

 

______________________            _________________      _________

שם                                                       חתימה                              תאריך                             

 

יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:

  • אישור חברות בהר"י  (לרישום חברים מן המניין / חברים שלא מן המניין)
  • תצלום תעודת מומחה מטעם משרד הבריאות הישראלי (לרישום חברים מן המניין)
  • אישור הר"י על התמחות בתוקף (לרישום מתמחה כחבר שלא מן המניין)
  • המלצת שני חברים מן המניין באיגוד האורולוגים הישראלי המסבירים את עיסוקו בשטח האורולוגיה (לרישום מומחה כחבר שלא מן המניין)
  • אישור הכרה כמומחהעל ידי איגוד אורולוגי מקצועי בחו"ל והמוכר שכזה על ידי הר"י מתורגם כחוק לאנגלית (לרישום חברי חוץ)
תמונה שהיא חסות של - הפניה לטופסי הסכמהתמונה שהיא חסות של - הצטרפות לאיגוד