אבקש להצטרף לאיגוד האורולוגים הישראלי כחבר מן המניין/חבר שלא מן המניין/ חבר חוץ (הקף בעיגול)
שם______________________________________ת.ז.____________________
כתובת___________________________________________________________
שנת לידה_________________שנת עליה________________
בוגר בי"ס לרפואה ______________________________ שנה:_______
מספר רשיון לעסוק ברפואה בישראל____________ מתאריך___________
מומחה במקצוע__________________________ מתאריך__________
מספר רשיון מומחה בישראל_________________ מתאריך__________
בכבוד רב,
______________________ _________________ _________
שם חתימה תאריך
יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:
- אישור חברות בהר"י (לרישום חברים מן המניין / חברים שלא מן המניין)
- תצלום תעודת מומחה מטעם משרד הבריאות הישראלי (לרישום חברים מן המניין)
- אישור הר"י על התמחות בתוקף (לרישום מתמחה כחבר שלא מן המניין)
- המלצת שני חברים מן המניין באיגוד האורולוגים הישראלי המסבירים את עיסוקו בשטח האורולוגיה (לרישום מומחה כחבר שלא מן המניין)
- אישור הכרה כמומחהעל ידי איגוד אורולוגי מקצועי בחו"ל והמוכר שכזה על ידי הר"י מתורגם כחוק לאנגלית (לרישום חברי חוץ)