Comprehensive endoscopic management of impacted ureteral stones: Literature review and expert opinions

לטקסט המלא

על אף ההתקדמות הניכרת בשנים האחרונות בטיפול באבנים בדרכי השתן, הרי שהטיפול האנדוסקופי באבנים נעוצות בשופכן (על ההגדרות השונות שלהן) נותר מאתגר עם שיעורי סיבוכים תוך ובתר ניתוחי גבוהים יותר מאבני שופכן "רגילות". לפיכך הניבוי של היותה של אבן נעוצה טרם הניתוח, הטיפול הבטוח והאפקטיבי בהן וטיפול בתר ניתוחי בהן הוא משמעותי מאוד.

הסקירה הזו שמגיעה מיפן מסכמת את הנקודות הרלוונטיות ביותר בטיפול באבנים נעוצות בשופכן. לציין כי מכיוון שכמות העבודות בנושא מועטה מוצגות גם דעות מומחים.

צפי לאבן נעוצה לפני הניתוח:

• אבן גדולה, מידת ההידרונפרוזיס ופעולה בעבר באותו השופכן הם כמובן גורמי סיכון
• המנבא הכי נפוץ לאבן נעוצה הוא עובי דופן השופכן באיזור האבן (מעל 3.5 מ"מ) אך מוזכרים מדדים נוספים כגון קריאה גבוהה של יחידות האונספילד של הדופן, יחס גבוה יותר של קוטר שופכן עליון/קוטר שופכן תחתון ואף מוזכרות בטקסט נוסחאות ונומוגרמות לחיזוי אבנים נעוצות.

שימוש באורטרוסקופ קשיח למחצה או גמיש? על פי מאפייני האבן ומיקומה. המאמר מכוון לבחירת קשיח למחצה לאבנים בשופכן הרחיקני ולגמיש עם תעלת עבודה בשופכן אמצעי ועליון.

יישור השופכן הוא נקודת מפתח. לעיתים קרובות ההרחבה של הכליה והשופכן עד לאבן גורמת לפיתול של השופכן. התיל המתאים לשימוש הוא הידרופילי. טיפים ליישור השופכן: העברת התיל בזמן הנשיפה של המטופל, דחיקת הכליה כלפי מעלה באמצעות לחץ ידני ישיר מתחת לצלע של המטופל; אם משתמשים בתעלת עבודה, משיכתה אחורה סנטימטרים ספורים תעזור ביישור.

ריסוק זהיר עם הלייזר. כדי להימנע מנזק לרירית שיטת "קילוף ודחיפה אחורה" מאוד יעילה. מומלצת עבודה בפעימות קצרות של הלייזר, עוצמה נמוכה ותדירות נמוכה במרכז האבן ולא קרוב לדופן, "קילוף" החתיכות שנותרות מהדופן באמצעות סיב הלייזר או האורטרוסקופ והוצאתן. יש לבדוק שלא נשארו מאחור חתיכות "קבורות" מתחת לרירית.

גישה אנטגרדית. במקרים מורכבים שהריסוק אינו מסתייע אפשר לשים סטנט ולעשות בהמשך ישיבה שניה בגישה אנטגרדית. לא הוכחה יעילות גישה אנטגרדית לאבנים בשופכן רחיקני אך ניתן לשקול זאת. בגישה אנטגרדית הבחירה המוצלחת יותר לדקירה היא הגביע העליון או האמצעי.

ההתנהלות לאחר הניתוח: אין ההנחיה ברורה לזמן מיטבי להשארת התומכן לאחר הפעולה. היצרות בשופכן היא הסיבוך החמור ביותר לאחר טיפול באבנים נעוצות ובשכיחות גבוהה יותר (7.8-24%) מאשר לאחר אורטרוסקופיה שגרתית לאבנים (0.24-2.9%). ייתכן שהשילוב של פתיחה עם בלון, חיתוך עם לייזר והשארת זוג תומכנים זה לצד זה משיגה תוצאות יותר טובות.

Yamashita, S., Inoue, T., Kohjimoto, Y., & Hara, I. (2022, April 27). Comprehensive endoscopic management of impacted ureteral stones: Literature review and expert opinions. International journal of urology : Official journal of the Japanese Urological Association.