מתקצר: אילן קליין

לטקסט המלא

למטופלים שעוברים הסרה של אבנים באורטרוסקופיה לעיתים קרובות יש אבנים קטנות אסימפטומטיות בהדמיה. לא ברור אם יש הצדקה בהסרתן והקווים המנחים בנושא אינם חד משמעיים ולכן לעיתים קרובות מנתחים לא מעוניינים להאריך את משך הניתוח ולטפל בהן.

מחקר זה בדק האם הסרתן של האבנים המשניות הללו בנוסף לאבן העיקרית מורידה את הסיכוי להישנות.

אבן עיקרית הוגדרה כאבן בשופכן או בכליה שגורמת לתסמינים או שעם סיכון גבוה לביטוי קליני ואבן משנית הוגדרה כאבן קטנה (6 מ"מ ומטה) שנמצאת באותה כליה או גם בכליה הנגדית במידה והאבן העיקרית היא אבן שופכנית (אבל היה צריך להגדיר את הצד לפני הרנדומיזציה).

זהו מחקר פרוספקטיבי רנדומלי מבוקר רב מרכזי ללא סמיות. המטופלים היו בני 21 ומעלה, עם CT ב90 הימים טרם הרנדומיזציה שעברו אורטרוסקופיה או PCNL לשיקול הרופא המטפל וללא קשר למחקר. נפסלו מטופלים עם הפרעות אנטומיות או מחלות סיסטמיות כמו RTA וכו'.

לאחר הניתוח המטופלים עברו CT כדי שיהיה baseline לסטטוס האבנים ולגידול שלהן בהדמיות הבאות ועברו CT לאחר מכן פעם בשנה עד 5 שנים.

המטרה העיקרית הינה הישנות בזמן המעקב (משבועיים לאחר הניתוח ועד 5 שנים) שהוגדרה כ:

• ביקור עתידי במיון עבור אבן באותו צד של האבן המשנית
• ניתוח נוסף לאבנים באותו הצד
• גדילה של האבן המשנית בהדמיה או שארית אבן

מטרות משניות:

משך הזמן בחדר הניתוח לטיפול באבן המשנית; ביקורים במיון בשבועיים לאחר הניתוח שקשור בניתוח, סטנט או אבנים; דיווח של המטופל (שיחות טלפוניות מדי 3 חודשים) על פליטה של אבן חדשה.

המחקר נערך בין 2015 ל2021. קבוצת המחקר כללה 38 מטופלים שלהם בנוסף לאבן העיקרית היו אבנים משניות. בקבוצת הביקורת היו 35 מטופלים שלא הסירו להם את האבן המשנית.

במהלך מעקב חציוני של 4 שנים שיעור ההישנות היה נמוך ב75%בקבוצת המחקר מאשר בקבוצת הביקורת – בקבוצת הטיפול ל6 מהמטופלים (16%) הייתה הישנות לעומת 22 מטופלים (63%). הזמן החציוני להישנות מהניתוח היה 1717 ימים בקבוצת הביקורת לעומת 1262 בקבוצת המחקר, אולם במחיר של תוספת כ25 דקות לאורטרוסקופיה ו30 דקות לPCNL; לא היה הבדל בשיעור הביקורים במיון בשבועיים לאחר הניתוח בין שתי הקבוצות וגם לא היה הבדל ביצירת אבן חדשה (37% בשתי הקבוצות) או בפליטת אבנים (21% מול 27%).

מסקנתם של החוקרים הייתה שהסרתן של אבנים אסימפטומטיות משניות בזמן ההסרה של האבן העיקרית הורידה את הסיכון להישנות מבלי להעלות את שיעור הפניות הדחופות למיון לאחר מכן.

במאמר המערכת בתגובה באותו גיליון דר' גולדפרב מעלה כמה סוגיות השוות התייחסות:

• אין התייחסות למספר האבנים האסימפטומטיות שהיו נוכחות בזמן ההתערבות הראשונה.
• אין התייחסות לאופי הטיפול המונע והבירור שרק רבע מהמטופלים בכל קבוצה קיבל במעקב.
• האם ניתן ליישם את הפרוטוקול הזה גם לאבנים אסימפטומטיות גדולות מ6 מ"מ מבלי להגדיל משמעותית את זמן הניתוח וסיבוכיו?
• האם ליישם את הפרוטוקול ולטפל באבנים כאלו רק כאשר מטפלים באבן חוסמת או באבן גדולה אסימפטומטית בכליה?

Sorensen MD, Harper JD, Borofsky MS, Hameed TA, Smoot KJ, Burke BH, Levchak BJ, Williams JC Jr, Bailey MR, Liu Z, Lingeman JE. Removal of Small, Asymptomatic Kidney Stones and Incidence of Relapse. N Engl J Med. 2022 Aug 11;387(6):506-513.