מתקצר: דר' אילן קליין

להגדלה שפירה של הערמונית (BPH) יש נטל משמעותי על כלכלת הבריאות האמריקאית שמוערך ב 4 מיליארד דולרים מדי שנה. באוכלוסייה שהולכת ומתבגרת יש חשיבות גדולה לאופציות טיפוליות לBPH שיהיו בטוחות, אמינות, אפקטיביות ועם עקומת למידה קצרה.

תוכנית הטיפול שנרקמת בשיתוף האורולוג והמטופל צריכה להיות כזו שתיקח בחשבון את האנטומיה של הערמונית, חומרת התסמינים, בטיחות, תופעות לוואי ועלויות.

האינדיקציות לפתרונות הניתוחיים כוללים תלונות אורינריות שאינן מגיבות לטיפול, העדפות של המטופל וכן מצבים רפואיים מסוימים כגון זיהומים חוזרים, אבנים בכיס השתן, המטוריה, אי ספיקת כליות ואצירת שתן.

כריתה אנדוסקופית של הערמונית (TURP) נותרה מדד הזהב אולם מלבד הצורך בהרדמה כללית או ספינלית יש לה תופעות לוואי של דימום, אי נקיטה, שפיכה אחורית והפרעות בזקפה, שני האחרונים חשובים במיוחד למעלה מ90% מהגברים שעוברים את הניתוח ללא קשר לגילם.

מאמר זה מספק סקירה של 7 טכנולוגיות לטיפול בPBH ותוצאותיהן:

AQUABLATION

טכניקה: מערכת רובוטית שנעזרת בסילון מים במהירות גבוהה לכריתה של רקמת הערמונית. למערכת שלושה חלקים – החלק הידני הרובוטי בקוטר 24F, הקונסולה של הכירורג ויחידת התכנות. המטופל מושכב בתנוחת ליטוטומי בהרדמה כללית או ספינלית. מתמר טרנס רקטלי מוחדר לרקטום כדי לדמות את הערמונית בזמן אמת. הידית הרובוטית מוחדר לשופכה באמצעות ציסטסוקופ גמיש אינטגרלי יחד עם הידית עד לכיס השתן ואז היא נמשכת לאחור לאיזור הצוואר.

המתמר והידית ננעלים במקום והמנתח מגדיר את האורך, העומק והזווית של הכריתה ביחידת התכנות בהתאם למראה הרוחבי והצידי של הערמונית בהדמיה. זווית הכריתה המקסימלית היא 225 מעלות ועומק החדירה המקסימלי הוא 25 מ"מ.

בשלב זה ובתנועת "מגב", סילון של סליין חותך את הערמונית כפי שהוגדר בין הצוואר לוורום מונטנום. משך התהליך כ5 דקות. אפשר להוסיף קואגולציה בסוף הפעולה באמצעות ערכת TUR רגילה ולמעשה מ2019 מקובל להוסיף זאת כסטנדרט אחרי שמחקרים הראו ירידה בצורך בעירוי דם מ3.9% ל0.8%. יש לציין כי השיטה אינה מאושרת לשימוש במטופלים שנוטלים מדללי דם. משאירים קטטר תלת מסלולי בסוף התהליך.

יעילות ובטיחות: מאז שאושרה הטכנולוגיה על ידי הFDA ב2017 נערכו שני מחקרים גדולים – WATER &WATER II. המחקר הראשון היה פרוספקטיבי רב מרכזי וכפול סמיות מול TURP. 181 מטופלים; ערמוניות 30 עד 80 סמ"ק. תוצאות לאחר 6 חודשים הראו כי השיטה אינה נחותה לTURP ביחס לירידה בIPSS וכן שיעור העדר בשפיכה היה נמוך יותר ב AQUABLATION.

תוצאות מעקב של 3 שנים שפורסמו ב2020 הראו שימור של המספרים. שיעורי ירידה בIPSS ועלייה בזרם המקסימלי היו דומים. מחקר WATER II הוא מחקר פרוספקטיבי עם זרוע אחת שלקח גברים עם ערמוניות גדולות של 80 עד 150 שנמצאו לא מתאימים לTURP שעברו את הפעולה ועוקבים אחריהם משך 5 שנים. התוצאות לאחר שנתיים פורסמו ב2020 וכללו בין היתר ירידה של IPSS ב75% ועלייה בזרם מקסימלי ב52%.

שורה תחתונה: ניתנת לביצוע בערמוניות גדולות מ80 סמ"ק; שיפור 75% בIPSS. שימור מיני

 REZUM

טכניקה: מערכת הנעזרת בקיטור. כוללת רכיבים של גנרטור RF, מערכת הולכה חד פעמית עם אופטיקה 30 מעלות ומחט 18G. המטופל בתנוחת ליטוטומי עם בלוק מקומי או סדציה. המנתח מוביל את המערכת לשופכה הפרוסטטית. מערכת הRF הופכת מים סטריליים לקיטור שמוזרק לרקמת הערמונית באמצעות מערכת ההולכה והמחט.

כאשר הקיטור עובר דרך רקמת הערמונית הוא משתנה שוב לנוזל שמעביר 208 קלוריות של אנרגיה תרמית לרקמה וגורם למוות של התאים. כל זריקה אורכת 9 שניות ולעומק 10 מ"מ. מספר הזריקות תלוי בגודל הערמונית,אורכה וקיומה של אונה אמצעית.

יעילות ובטיחות: מאז שאושרה על ידי הFDA ב2015 נעשו מספר מחקרים. המרכזי שבהם היה REZUMII עם 196 מטופלים ביחס ל2:1 לקבוצת ביקורת של פעולת דמה עם ערמוניות בין 30 ל80.

התוצאות הסופיות שפורסמו בתום 5 שנים הראו תוצאות שמורות של ירידה בIPSS ב48% ועלייה בזרם מקסימלי של 49%. שיעורי חזרה לטיפול תרופתי של 11% ושל טיפול ניתוחי נוסף ב4.4%. אף אחד מהמטופלים לא דיווח על שפיכה אחורית או הפרעה בזקפה.

במחקר זה כל הסיבוכים היו מינוריים (דיסוריה, המטוריה, תכיפות דחיפות וזיהום) וחלפו תוך 30 יום.

שורה תחתונה: ערמוניות 30-80 סמ"ק וכנראה גם יותר; שיפור IPSS 45-79%; שימור מיני; טוב גם לאונה אמצעית.

UroLift

טכניקה: שתלים קבועים שמוחדרים ציסטוסקופית לרקמת הערמונית החוסמת. המערכת כוללת 2 רכיבים: מערכת הובלה תוך שופכתית עם ציסטוסקופ מובנה ושתלי ניטינול ופלדת אל חלד קבועים. בדומה לREZUM מספר השתלים שתופסים את רקמת הערמונית תלוי בגודל ואורך הערמונית וקיומה של אונה אמצעית. הפעולה אורכת פחות משעה וניתנת לביצוע במרפאה תחת הרדמה מקומית.

יעילות ובטיחות: השיטה אושרה על ידי הFDA ב2013 והורחבה ב2020 לכלול ערמוניות עד 100 סמ"ק. מחקר LIFT שתוצאות 5 שנות המעקב שלו פורסמו ב2017 כלל 140 מטופלים שעברו UROLIFT מול 66 שעברו פעולת ציסטוסקופיה דמה והראה 35% ירידה בIPSS עלייה של 50% בזרימה המקסימלית ושיעור טיפול חוזר כירורגי של 13.6%. לא היו מקרים של אין אונות או שפיכה אחורית דה נובו. ב2018 היה מחקר MEDLIFT שהסתכל על מטופלים עם אונה אמצעית שהוצאו מהמחקר הראשוני וטיפל בהצלחה במטופלים אלו בשיעורים דומים למטופלי מחקר הLIFT.

שורה תחתונה: לערמוניות עד 100 סמ"ק; שיפור IPSS 35%; שימור מיני. עשוי להיות יעיל גם עם אונה אמצעית.

iTIND ((TEMPORARILY IMPLANTED NITINOL DEVICE)

טכניקה: מתקן ניטינול זמני שמושתל בשופכה הפרוסטטית וצוואר השלפוחית. המתקן בנוי משלושה תיילי ניטינול, עוגן מונע נדידה ותפר פוליאסטר למשיכה. המטופל מושם בליטוטומי ובעזרת ציסטוסקופ 19עד 22F  המתקן מוחדר כך שהעוגן ממוקם בשעה 6 והתיילים בשעות 5 7 ו12.

הפעולה מבוצעת במרפאה בהרדמה מקומית ואורכת כעשר דקות. בשבוע לאחר ההחדרה התיילים גורמים לאיסכמיה בנקודות המגע שלהם עם הערמונית כך שאזור הצוואר והשופכה הפרוסטטית משנה את צורתו.

המתקן מוסר כעבור שבוע באמצעות חוט המשיכה ובאמצעות קטטר סיליקון ייעודי שגורם למתקן לקרוס ולצאת החוצה ללא שימוש בציסטוסקופ. אין צורך בקטטר לאחר הפעולה והמטופל הולך הביתה.

יעילות ובטיחות: המתקן קיבל אישור FDA ב2020. מחקר ראשון רב מרכזי פרוספקטיבי פורסם בסוף 2020וכלל  – 185 גברים שחולקו ביחס של 2:1 לקבוצת המחקר ולקבוצת דמה. ערמוניות בגודל 25 עד 75 סמ"ק ותלונות אורינריות בינוניות עד קשות. בקבוצת המחקר היתה ירידה של 40% בIPSS לאחר 3 חודשים שנשמרה על פני שנה. לא היתה אין אונות או שפיכה אחורית דה נובו ושיעור הטיפול מחדש היה 4.7% בשנה.

 

קטטר OPTILUME

מערכת מכנית של קטטר שמנופחת וגם מעבירה תרופה אנטי פרופליפרטיבית באופן מקומי על מנת להשיג פתיחה באופן מיידי וארוך טווח. במערכת יש שני בלונים – בלון טרום ניפוח ובלון מכוסה תרופה (paclitaxel אותו חומר המצפה סטנטים בקרדיולוגיה כדי למנוע רה סטונוזיס). תחת ראיה ציסטוסקופית הבלון מוחדר כך שהקצה הפרוקסימלי שלו נמצא בסוגר החיצוני. הבלון מנופח לזמן קצר ואז מוסר.

בשלב הבא הבלון עם התרופה מנופח באופן דומה לפחות ל5 דקות כך שהוא מרחיב עוד יותר וגם מצפה עם התרופה. הניפוח נעשה באופן שחס על צוואר השלפוחית והבלון מותאם בגודלו קוטרו ואורכו לגודל הערמונית. המחקרים הנוכחיים כרגע נעשים בהרדמה כללית או ספינאלית אולם השאיפה היא לבצע את התהליך במרפאה תחת הרדמה מקומית. בתום הפעולה משאירים קטטר.

יעילות ובטיחות: תוצאות השנה הראשונה של הניסיון עם המערכת פורסמו ב2021 במסגרת מחקר EVERST I – 80 גברים עם ערמוניות 20 עד 80 סמ"ק במחקר פרוספקטיבי לא רנדומלי עם זרוע אחת. המטרה שהיתה 40% או יותר שיפור בIPSS הושגה ב81% מהמטופלים ששמרו על התוצאות גם שנה אחת לאחר מכן. לא היו דיווחים על אין אונות או שפיכה אחורית דה נובו. תופעות הלוואי היו מינוריות ודומות לטכנולוגיות אחרות כמו הUROLIFT.

XFLO EXPANDER

מתקן עשוי ניטינול שמוחדר באמצעות ציסטוסקופ גמיש לשופכה הפרוסטטית ומרחיב את הרקמה. מוסר במרפאה באמצעות ציסטוסקופ. פרטי הטכניקה ומשך השארת ההתקן עדיין בפיתוח ולא לגמרי זמינים לקבל הרחב.

יעילות ובטיחות: מידע ביניים לגבי 32 מטופלים פורסם ב2021. ערמוניות בין 30 ל80 וIPSS מעל 13. מחקר EXPANDER1 הראה ירידה של 40% בIPSS כעבור שבועיים שהחזיק גם 6 חודשים לאחר מכן עם שימור של תפקוד מיני לפי תוצאות ראשוניות.

מערכת ZENFLOW

טכניקה: התקן ניטינול שמוחדר לשופכה הפרוסטטית באמצעות ציסטוסקופ. שלא כמו מערכת XFLO היא מושארת באופן קבוע ומוחדרת לדופן השופכן באמצעות לחץ. פרטי ההתקן והטכניקה המדוייקים טרם פורסמו לקהל הרחב.

יעילות ובטיחות: נתונים ראשוניים של קבוצה קטנה של גברים לאחר 24 חודשי מעקב מראים שיפור משמעותי בIPSS לאחר 12 חודשים עם תופעות לוואי מינוריות מעטות.

התקן הפרפר

שתל ניטינול מעוצב בצורת פרפר שמעוצב להחדרה לשופכה הפרוסטטית. מתוכנן להיות קבוע אך גם יכול להיות מוסר תחת הרדמה מקומית.

יעילות ובטיחות: מחקר רב מרכזי מתנהל לשם הערכה.

Elterman, D., Gao, B., Lu, S., Bhojani, N., Zorn, K.C., & Chughtai, B. (2022, February). New Technologies for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. The Urologic clinics of North America, 49(1), 11-22.