מתקצר: אילן קליין.
לטקסט המלא
רקע:
סרטן אורטל של המערכות העליונות (UTUC) מהווה כ5-10% מסרטן אורטיאלי והינו קטלני. מחלה חודרנית לשריר תימצא ב60% ממקרי כריתת כליה-שופכן עם שרידות ספציפית לסרטן ל5 שנים של מטופלים עם pT2, pT3 ו- pT4 הוא 59%, 35% ו21% בהתאמה.
בגלל העובדה שUTUC נדיר, הטיפול האופטימלי בו נגזר לעיתים קרובות מדרך הטיפול בסרטן חודרני של כיס השתן, שם טיפול כימותרפי נאואדגוונטי על בסיס ציספלטין טרם כריתה עם דיסקציית בלוטות משפר שרידות ארוכת טווח ביחס לניתוח לבדו.
במטופלים עם UTUC מתקדם מקומית יש כבר עדות לתועלת בטיפול אדגוונטי בעקבות מחקר POUT (Peri-Operative chemotherapy versus surveillance in upper Tract urothelial cancer) אולם למרבה הצער ל85% מהמטופלים כבר תהיה מחלת כליות כרונית בשלב הזה והם לא יוכלו לקבל טיפול על בסיס ציספלטין. מידע פרוספקטיבי לגבי טיפול נאואדגוונטי לוקה בחסר.
שיטות:
מחקר חד זרועי, רב מרכזי, פאזה II, במסגרתו ניתנים gemcitabine ומנה מפוצלת של cisplatin (GC) למטופלים עם UTUC בסיכון גבוה המועמדים לניתוח דפניטיבי.
המטרה הינה להעריך תגובה פתולוגית כתוצאה עיקרית, וכן בטיחות הטיפול, התקדמות הסרטן, ושרידות המטופלים כמטרות משניות.
קריטריוני הכללה:
מטופלים בסיכון גבוה הוגדרו ככאלו עם high grade (HG) בפתולוגיה של האורטרוסקופיה או של ביופסיה מלעורית ו/או מחלה פולשנית לפי ההדמיה. CIS נכלל רק אם היה מלווה בHG. הידרונפרוזיס עם גידול בהדמיה סווגו כחודרני כמקובל. גויסו כמובן רק מטופלים שיכולים לקבל ציס פלטין.
מהלך המחקר:
המטופלים קיבלו 4 מחזורי GC: 1,000 mg/m2 של gemcitabine ו-35 mg/m2 cisplatin פעם ביום בימים 1, 8 ו-21 של המחזור עם מודיפקציה של ביטול gemcitabine ביום 15.
הדמיה בוצעה טרם התחלת הטיפול הכימותרפי ובתום הטיפול להערכת התגובה. ההמלצה היתה לביצוע הניתוח ב12 השבועות לאחר מכן. הניתוח היה כריתת כליה ושופכן לגידולים של אגן הכליה או השופכן העליון, או כריתה של השופכן הדיסטלי במקרים בהם רק השופכן הדיסטלי היה מעורב במחלה.
כל המטופלים עברו דיסקציה של בלוטות באותו הצד לפי תבנית.
תוצאות:
בין 2010 ל 2019 גויסו 57 מטופלים, מתוכם 51 (89%) קיבלו לפחות 3 מחזורים מלאים. רעילויות שקשורות בטיפול נצפו ב53 מטופלים (93%), כאשר דרגה 3 ומעלה נצפו ב42 (74%) מהמטופלים. הזמן החציוני בין השלמת הטיפול הכימותרפי לביצוע הניתוח היה 7 שבועות.
אף מטופל לא הדגים התקדמות קלינית או דימותית של המחלה לפני הניתוח. 54 מטופלים (95%) עברו כריתת כליה שופכן ו-3 מטופלים (5%) עברו כריתת שופכן דיסטלית. 53 (93%) מטופלים עברו דיסקציה של בלוטות לפי תבנית עם תנובה חציונית של 18 בלוטות.
תפקוד כלייתי כמעט ולא הושפע מכימותרפיה: GFR חציוני טרם הטיפול היה 72 לפניו ו70 אחריו. מבחינת תוצאות אונקולוגיות, 57 מטופלים (63%) השיגו את המטרה העיקרית של תגובה פתולוגית, ל11 היתה תגובה פתולוגית מלאה.
שרידות ללא התקדמות מחלה בשנתיים ובחמש שנים היו 89% ו72% בהתאמה והיא היתה משמעותית טובה יותר במגיבים לעומת לא מגיבים (P<0.001).
מסקנות:
טיפול נאואדגוונטי עם GC נסבל היטב ואפקטיבי, מדגים תגובה פתולוגית וקשור לתוצאות שרידות טובות יותר מהמידע ההיסטורי שקיים עד כה, דבר התומך בשימוש שלו כטיפול נאואדג'וונטי לחולי UTUC בסיכון גבוה.
Coleman, J.A., Yip, W., Wong, N.C., Sjoberg, D.D., Bochner, B.H., Dalbagni, G., Donat, S.M., Herr, H.W., Cha, E.K., Donahue, T.F., Pietzak, E.J., Hakimi, A.A., Kim, K., Al-Ahmadie, H.A., Vargas, H.A., Alvim, R.G., Ghafoor, S., Benfante, N.E., Meraney, A.M., Kamradt, J.M., Nair, S.G., Baccala, A.A., Palyca, P., Lash, B.W., Rizvi, M.A., Swanson, S.K., Muina, A.F., Apolo, A.B., Iyer, G., Rosenberg, J.E., Teo, M.Y....Bajorin, D.F. (2023, January 5). Multicenter Phase II Clinical Trial of Gemcitabine and Cisplatin as Neoadjuvant Chemotherapy for Patients With High-Grade Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Clinical Oncology,